Introducción
Por qué sientes que los médicos te han fallado
Cuando decidí empezar a formarme en la especialización de medicina de la obesidad, hubo colegas que se extrañaron. Comentaban cosas como: «Pero ¿por qué? Yo odio tratar a esa gente». Por «esa gente» se referían a personas con obesidad, situación que afecta a alrededor del 43 % de la población estadounidense.
Supongo que no debería haberme sorprendido que hubiera médicos que estigmatizaran la obesidad, igual que hacen muchas personas en nuestra sociedad, por no decir la mayoría. Pero lo cierto es que me molesta. Los médicos, que tienen un poder tremendo sobre el bienestar de sus pacientes, prestan el juramento de no dañar a nadie. Y quienes han sufrido estigmatización por causa de la obesidad saben muy bien el daño que puede hacer.
Mis pacientes me cuentan historias que me impresionan mucho. Por ejemplo, que van a consulta por un dolor agudo y el médico, en lugar de escucharlos, los interrumpe para hablarles de su sobrepeso, de modo que se sienten ignorados en lugar de apoyados, humillados en lugar de cuidados. No es de extrañar, pues, que muchos dejen de ir al médico.
A los médicos les encanta recomendar a los pacientes que bajen de peso, pero la ironía es que no suelen estar muy cualificados para dar consejos al respecto. Históricamente, los estudiantes de medicina y los residentes apenas reciben formación en nutrición. La mayoría de los médicos dan a sus pacientes el mismo consejo que yo recibí cuando era más joven y tenía un peso que se acercaba al límite saludable: «Muévete más y come menos». Te sueltan una charla rápida y te entregan un folleto sobre nutrición que no es más que un copia-pega de las directrices elaboradas por las autoridades sanitarias. Y, tras este asesoramiento que tiende a ser inapropiado y sin sustancia, cuando los pacientes no logran adelgazar, ¿a quién culpan los médicos? Lo has adivinado: a los pacientes.
Hasta hace muy poco, los médicos consideraban que el sobrepeso era principalmente un fallo de la voluntad. A las personas obesas se las ha visto por regla general como víctimas de su propia indolencia o ignorancia, o de una combinación de las dos cosas. Sin embargo, gracias a las investigaciones que se han realizado en este campo, hoy sabemos que la obesidad tiene una base biológica. Se trata de una dolencia y, en el capítulo 1, explicaré por qué es necesaria tan a menudo una intervención médica para revertirla.
Pero también sabemos que la obesidad es un fenómeno complejo. Engordar es un proceso en el que influyen muchos factores; es decir, no existe una sola causa. Por eso les cuesta tanto a los médicos ofrecer un tratamiento efectivo. Las consultas de veinte minutos, que son la norma en el sistema sanitario, no proporcionan suficiente tiempo para que los médicos y los pacientes desentrañen la mezcla de variables tanto físicas como psicológicas que pueden complicar el mantenimiento de un peso adecuado.
Como médica que trabaja exclusivamente con personas que sufren obesidad, sé bien que, para abordar convenientemente el problema, no pueden ignorarse estos factores mentales y físicos. Pero también sé que toda esta complejidad y este estigma son justo la razón por la que los medicamentos análogos del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1), como Ozempic, Wegovy, Mounjaro o Zepbound, son la herramienta más potente y beneficiosa que puedo ofrecerles hoy a mis pacientes, pues puede cambiarles la vida y salvársela.
Aunque las personas que vienen a mi consulta han vivido muchos tipos de experiencias que han contribuido a su sobrepeso, los análogos del GLP-1 les funcionan a casi todas ellas. Por ejemplo, a pacientes como Alice, que estaba recuperándose de un trastorno por atracón. O a David, que, tras haber participado en maratones toda su vida y tener que dejarlo por una estenosis espinal, necesitaba recuperar un peso saludable para poder someterse a una cirugía correctiva. O a Catherine, que no lograba adelgazar después de un embarazo. Ayudo también a mujeres que necesitan perder peso para poder iniciar tratamientos de fertilidad. A personas que han engordado como consecuencia de tratamientos contra el cáncer. A pacientes que se recuperan de traumas sexuales. A personas que encadenan regímenes de adelgazamiento sin lograr perder peso. A alcohólicos en recuperación que reemplazan la bebida con comida. Y a otras personas que no logran localizar la causa, pero saben que la báscula lleva marcando 20 kilos de más en los últimos diez años y no hay manera de que esa cifra baje.
En general, los pacientes que acuden a mi consulta y usan medicamentos análogos del GLP-1 sienten un alivio increíble cuando se demuestra que la razón por la que no adelgazaban era una dolencia que podía corregirse. Descansan por fin al silenciar el ruido mental sobre la comida, esa voz en su cabeza que siempre estaba centrándose en lo siguiente que tenían que comer. Tras muchos años o toda una vida de estar controlándose sin descanso, logran al fin sentir lo que es dejar los cubiertos en la mesa porque se sienten saciados. Cuando ya no tienen que luchar contra la biología o temer a la báscula, se sienten por fin con fuerzas para abordar otros factores que pueden haber contribuido a su sobrepeso. Y es que, con la ayuda de los análogos del GLP-1, se puede separar lo médico de lo emocional y conductual de una manera nueva y profunda.
La promesa de los análogos del GLP-1
Aunque estos medicamentos hayan sido de considerable ayuda para mis pacientes y para muchas otras personas, los medios de comunicación no están informando sobre ello, sino que se han centrado en las historias de los famosos obsesionados por su imagen corporal o en dar titulares alarmistas sobre la llamada «cara de Ozempic» (efecto en el rostro de un adelgazamiento súbito) o sobre el «estómago paralizado» (descripción médicamente inexacta de la gastroparesia, un efecto secundario adverso muy poco común). Como se malinterpreta y se estigmatiza la obesidad, se hace lo mismo con los medicamentos que pueden tratarla.
Es hasta cierto punto lógico que la gente sea escéptica al oír hablar de un nuevo «medicamento que hace maravillas», sobre todo si tiene que ver con el adelgazamiento. En Estados Unidos, por ejemplo, la autoridad reguladora que aprueba los medicamentos que se pueden comercializar en el país ha cometido errores garrafales. En los años noventa, fue el fen-phen (medicamento a base de fenfluramina y fentermina), un compuesto estimulante que hubo que retirar del mercado cuando un estudio confirmó que uno de sus componentes, la fenfluramina, dañaba las válvulas del corazón. Luego llegó orlistat, que acabó siendo más conocido por provocar incontinencia fecal que por ayudar a adelgazar. (Hay que decir que, además de manchar la ropa interior, no era muy efectivo). Sin embargo, a diferencia del fen-phen y orlistat, los médicos llevan desde el año 2005 recetando análogos del GLP-1 para el control del azúcar en sangre y más de una década para el control del peso, lo que ha establecido unos antecedentes sólidos de seguridad y eficacia. El desastre del fen-phen también llevó a la creación de unos protocolos mucho más robustos para el estudio de los medicamentos antes de comercializarlos.
Además de muchos fallos médicos, nos topamos también con la industria del adelgazamiento, carente de regulación, que solo en Estados Unidos mueve más de veinte mil millones de dólares al año,[1] y no porque funcione, ¡sino justo porque no lo hace! Los programas comerciales de control del peso han ayudado a algunos clientes a adelgazar, pero la gran mayoría de las personas que los han aplicado han recuperado los kilos que habían perdido, y a menudo han añadido aún unos cuantos más (explicaré este fenómeno en el capítulo 1).
En medio de esta realidad tan desoladora, surgió el movimiento de la positividad corporal como una importante alternativa a la cultura de las dietas de adelgazamiento. El concepto de «salud con cualquier talla» ha puesto sobre la mesa la estigmatización del peso en la medicina, dándole a la gente herramientas para argumentar y obligar a los médicos a reconocer sus sesgos. Hoy en día hay seguramente menos personas de cualquier talla y edad que se avergüencen de su aspecto. Sin embargo, a pesar de este cambio a mejor en las actitudes, subsiste una evidencia científica abrumadora que vincula la obesidad con problemas de salud graves que pueden sobrevenir con el tiempo. Ahondaré en este asunto en el capítulo 4, pero el resumen es que un índice de masa corporal (IMC) superior a 30, combinado con un vientre voluminoso, aumenta el riesgo de padecer distintas enfermedades. De todas formas, en mi opinión, la positividad corporal y los análogos del GLP-1 no son adversarios en el tratamiento de la obesidad, sino aliados.
Los análogos del GLP-1 podrían beneficiar significativamente a la salud y al bienestar de millones de personas si no les disuadieran de su uso factores como la estigmatización médica del sobrepeso, la información sesgada que domina en los medios, el fracaso de métodos de adelgazamiento anteriores o las historias que hayan oído de amigos de amigos de amigos a los que se les administró Wegovy y sintieron tantas náuseas que se pasaron tres días seguidos vomitando. Porque la experiencia colectiva de mis pacientes me ha demostrado lo siguiente: la revolución Ozempic lo cambia todo. Estos medicamentos proporcionan al fin una alternativa viable, saludable y razonable a todo lo anterior. Su uso no debe considerarse como opuesto a la positividad corporal, sino como un apoyo. No son otra concesión a la cultura de las dietas de adelgazamiento, sino un medio para liberarse de ella.
En este libro encontrarás todos los datos disponibles sobre los análogos del GLP-1, además de experiencias reales de los pacientes de mi consulta médica, donde aplico mi método SoWell. Todo esto te ayudará a tomar una decisión bien fundada junto con tu médico sobre si debes seguir un tratamiento para regular tu peso.
Más allá de las recetas médicas
Existe aún otro obstáculo que superar para alcanzar el potencial completo de los análogos del GLP-1. Estos medicamentos son efectivos —increíblemente efectivos—, pero su éxito requiere mucho más que una receta médica. Los datos indican lo siguiente: actualmente, hasta un 66 % de la gente deja de recibir las dosis de los análogos del GLP-1 en menos de un año.[2] Es decir, no experimentan el beneficio que se pretende con este tratamiento, que es el mantenimiento a largo plazo de un peso que los proteja de las enfermedades. Necesitamos estudios para comprender por qué tanta gente deja el tratamiento con los análogos del GLP-1 antes de cosechar sus beneficios. De todas formas, como he tenido mucho éxito tratando a pacientes a largo plazo con estos medicamentos, he observado que existen cuatro razones principales.
La primera es que tienen expectativas poco realistas. Por falta de información, creen que perderán peso enseguida. En este libro ofrezco datos claros y descripciones detalladas de cómo es cada paso del tratamiento con los análogos del GLP-1, preparando así a los usuarios para no aflojar durante el largo trayecto que los espera.
En segundo lugar, los pacientes necesitan ayuda para gestionar los efectos secundarios: los usuarios de estos medicamentos deben saber qué comer para evitar los efectos secundarios más comunes (náuseas, diarrea, estreñimiento y cansancio), sobre todo en los primeros meses, que es cuando resulta más habitual que se den. En este libro se ofrece un nuevo marco de opciones de alimentación para afrontar este aspecto al tiempo que se cuida la salud.
En tercer lugar, no cuentan con el apoyo de su entorno. Muchísimos de mis pacientes se topan con la incomprensión de sus familiares y amigos (¡e incluso de su médico!) ante la decisión de usar los análogos del GLP-1. Necesitan, por ello, información que les permita reafirmarse y sentir confianza mientras siguen el tratamiento, algo que no encontrarán en una simple receta.
Y, por último, no se lo pueden permitir. A pesar de su alto precio, que varía según los países, hasta el momento, por regla general, los seguros privados y los sistemas públicos de salud solo cubren estos fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2, no para el control de la obesidad. Pero se avecinan cambios. Por un lado, a medida que llegan al mercado nuevos análogos del GLP-1, se incrementa la presión para que bajen los precios. Por otro lado, se están llevando a cabo ensayos clínicos que demuestran los beneficios a largo plazo de estos fármacos para la salud cardiovascular y metabólica. Un estudio de 2023 con más de 17.000 participantes —sí, financiado por Novo Nordisk, fabricante de Ozempic, pero de doble ciego y realizado por investigadores en cardiología de primera línea— ha puesto ya de manifiesto que la semaglutida de los análogos del GLP-1 (comercializados con el nombre de Wegovy) reduce un 20 % el riesgo de complicaciones cardiacas como infartos y derrames cerebrales.[3] Gracias a los ensayos clínicos que demuestran estos beneficios más amplios, es cada vez más probable que los sistemas públicos de salud acaben financiando el tratamiento con estos medicamentos para más casos, aparte de la diabetes tipo 2.
Presentación del método SoWell
Este libro puede salvar la brecha que existía hasta ahora entre la receta de análogos del GLP-1 y el éxito del tratamiento. La obra que tienes en las manos gira en torno al método SoWell, un tratamiento holístico de la obesidad y el sobrepeso crónico que, usado en combinación con los análogos del GLP-1, consolida diez años de experiencia recetándolos. Verás que el método comparte aspectos con otros con los que quizá estés familiarizado, pero tiene un enfoque muy diferente que es producto de mi experiencia tratando a miles de pacientes, gran parte de los cuales acumulan muchos años de mantenimiento tras el adelgazamiento.
El método SoWell, que puede usarse para apoyar el uso de los análogos del GLP-1 o de manera independiente, se fundamenta en tres pilares:
1. Los hábitos básicos, que incluyen un registro diario de alimentos y estados de ánimo. Mis pacientes reconocen algunos de estos hábitos de otros momentos en los que intentaron perder peso. Sin embargo, durante el tratamiento con los análogos del GLP-1, los experimentan de manera totalmente distinta. Los medicamentos los ayudan a alcanzar una neutralidad emocional que reduce su resistencia a adoptar nuevos comportamientos más saludables.
2. Las bases de la alimentación. Cuando usan los análogos del GLP-1, muchos de mis pacientes experimentan saciedad con la comida por primera vez en su vida. Al aprender a ampliar las opciones de alimentación para reducir los efectos secundarios de los GLP-1 y aumentar la sensación de saciedad, empiezan a sentar las bases que les permitirán liberarse de la cultura de las dietas de adelgazamiento, orientada a la restricción. El enfoque de alimentación del método SoWell (combinado con los análogos del GLP-1) te llevará al punto opuesto de la obsesión por la comida y el efecto rebote de los regímenes de adelgazamiento a los que te hayas sometido en el pasado. Las bases de este método te ayudarán a redirigir toda esa energía, atención y fuerza de voluntad hacia otras áreas de tu vida.
3. Las bases mentales. Aquí es donde abordamos el aspecto conductual del adelgazamiento y el mantenimiento, que necesita también atención mientras se usan los análogos del GLP-1. Trabajaremos para hacer aflorar las creencias y pensamientos negativos que podrían haber entorpecido intentos anteriores de adelgazar, así como los que se dan específicamente al usar estos fármacos. Este enfoque también te aportará herramientas conversacionales para generar apoyo social en torno a tu experiencia con los análogos del GLP-1, de manera que puedas responder a todas las críticas con las que te encontrarás por el camino. En definitiva, estas bases mentales están concebidas para ayudarte a sentirte fuerte y confiado mientras usas esta medicación.
Este libro es para ti si…
Has leído titulares y oído habladurías sobre los análogos del GLP-1 y quieres separar el grano de la paja.
Necesitas un espacio seguro y sin juicios para tomar en consideración todo el espectro de información sobre los análogos del GLP-1 antes de decidirte a consultarlo con tu médico.
Te han recetado análogos del GLP-1 y necesitas un programa complementario o más apoyo. Muy pocos médicos tienen los años de experiencia que he acumulado yo tratando a pacientes con estos fármacos. En compañía de mis pacientes, he descubierto lo que funciona y lo que no, y cómo preparar cada paso del proceso.
Ya te has embarcado en el proceso del tratamiento con los análogos del GLP-1 y te has topado con algún obstáculo.
Y, por último, este libro es también para ti si te interesa alguno de los siguientes aspectos:
Ahondar en el fundamento científico del control del peso con los análogos del GLP-1 para ayudarte a evitar enfermedades y disfrutar de una vida larga y saludable.
Tener herramientas para argumentar en las consultas médicas donde aún predominen actitudes obsoletas, con profesionales que no estén abiertos a nuevas opciones médicas para el control del peso.
Contar con directrices y recetas culinarias que te ayuden a comer bien y dejar atrás la cultura de las dietas de adelgazamiento.
Conocer historias de éxito en primera persona de pacientes que viven más sanos y felices que nunca gracias a los análogos del GLP-1 y al método SoWell.
Liberar la fuerza de voluntad
Mis pacientes tienen la misma fuerza de voluntad que cualquiera. La gran tragedia de la cultura de las dietas de adelgazamiento y el wellness es que tira mucho de la fuerza de voluntad —que es un recurso limitado, como se ha demostrado científicamente— para tratar de perder peso, con resultados a menudo inútiles o incluso dañinos. La alimentación «saludable» se convierte en un estilo de vida que ocupa toda nuestra atención, casi como si fuera un segundo trabajo a tiempo completo.
Crecí en una familia cuyas mujeres lucharon con su peso desde la adolescencia hasta el final de su vida. Mis queridas abuelas estaban siempre charlando en la cocina sobre su siguiente intento de adelgazar. Las oía hablar mucho de cómo volvían a proponérselo después de la última recaída, de las estrategias de moda del momento, de cómo contar las calorías o los pasos, de la dieta del pomelo, etc. Lo intentaron todo. Mientras tanto, a medida que pasaban los años, lo único que conseguían era ganar peso e ir acumulando todas las dolencias asociadas: dolor en las articulaciones, hipertensión, azúcar en sangre. Ninguna de las dos fue capaz de escapar del ciclo. Acabaron falleciendo de trastornos asociados con la obesidad: una de hígado graso, la otra de un derrame cerebral. Me resulta devastador pensar en cuánta energía dedicaron a comportamientos que al final no las ayudaron a estar más sanas y que fueron erosionando su autoestima.
Del uso generalizado de los análogos del GLP-1 acabará emergiendo una larga lista de beneficios para la salud pública. Sin embargo, hay justo un beneficio que, aunque es muy probable que no afecte directamente a esos resultados, podría estar entre los más importantes para los usuarios: los análogos del GLP-1 proporcionan un medio viable para perder peso primero y mantenerlo luego a largo plazo. Gracias a estos fármacos, podrás reorientar toda la atención y la fuerza de voluntad que antes dirigías al plato que ponías en la mesa hacia lo que realmente te importe en la vida. Es un logro tan importante que espero que todo el mundo que lea este libro lo llegue a experimentar de un modo u otro.
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Por qué «Hay que esforzarse más» es un consejo médico terrible
Durante siglos, la sociedad —incluidos los médicos— se ha burlado de las personas con sobrepeso y las ha culpabilizado. Se ha tildado alegre y cruelmente a las personas obesas de ser negligentes, carentes de autoestima, débiles y menos competentes que las personas delgadas. Hay muchas razones muy feas para ello: racismo, clasismo o misoginia, por nombrar solo algunas tendencias. Pero como soy médica, en este libro me centraré en el punto de vista de la medicina. La principal razón de que los médicos hayan tratado la obesidad como un problema de fuerza de voluntad es la ignorancia.
Hoy, gracias a un cuarto de siglo de avances científicos, hemos salido por fin del oscurantismo en la gestión de la obesidad. Cuanto más descubrimos sobre la salud metabólica, más claro nos resulta que mucha gente no podrá adelgazar y mantener el peso solamente con dieta y ejercicio, y en otros casos, aunque en teoría les sea posible, sería tan duro en la práctica que pocos lo conseguirían.
Quizá tú te encuentres entre uno de estos casos. Por mucho que restrinjas lo que comas o cuentes los macronutrientes o aumentes el ejercicio, la tendencia a largo plazo que experimentas es la de engordar. La ciencia ha descubierto que no es la fuerza de voluntad lo que te falla, sino el cuerpo. Con mucha frecuencia, el sobrepeso crónico es el síntoma de un trastorno subyacente. Y ¿cómo tratamos cualquier otro tipo de dolencia? Pues no culpabilizando al paciente o exhortándolo a que «se esfuerce más», sino con medicación.
Piensa, por ejemplo, en la hipertensión, un trastorno que se puede controlar normalmente con una combinación de fármacos y modificación de conductas. Cuando la enfermera te quita el tensiómetro del brazo, ¿esperas con el estómago encogido la reprimenda de rigor? ¿Te sientes mal contigo mismo cuando te sale una medición alta? En la mayoría de los casos, la respuesta sería que no: tu tensión es solo un dato, nada más.
Es decir, cuando tienes la tensión alta, ¿te dice tu médico: «Hum, tienes que esforzarte más»? Por supuesto que no. Lo más probable es que te recete directamente algún fármaco para controlar los síntomas, a la vez que te recomienda cambios en el estilo de vida (uno de los cuales podría ser perder peso, pues la hipertensión es una complicación asociada a la obesidad).
La gran diferencia entre estas dos situaciones es que nadie pone en tela de juicio la idea de que la hipertensión sea una dolencia dañina pero reversible. Y, hasta hace poco, no había ningún medicamento que pudiera recetar un médico para revertir la obesidad de manera efectiva.
Los avances en la salud metabólica
Gracias a décadas de investigaciones, hoy sabemos más allá de toda duda que la obesidad no tiene su origen en la falta de fuerza de voluntad. Es un trastorno crónico, reincidente y progresivo con un conjunto complejo de causas, tan complejo que aún no las conocemos todas. Científicos y médicos prominentes siguen debatiendo intensamente sobre las causas de la obesidad, y no todos los médicos estarán de acuerdo con mis conclusiones como especialista en obesidad.
Dada esta complejidad, puede que los médicos no sean nunca capaces de identificar las razones exactas por las que alguien en concreto haya adquirido un sobrepeso crónico. Esta es la primera razón por la que «come menos y muévete más» o «esfuérzate más» son malísimos consejos: se trata de directrices genéricas para una enfermedad que es increíblemente individual.
A pesar de que aún hay mucho por descubrir, estamos mucho más cerca que nunca de identificar y tratar las causas de la obesidad, y, aunque la estigmatización del sobrepeso es un problema innegable en la medicina, el mejor modo de combatirla es aprender sobre lo que está ocurriendo en el propio cuerpo, a fin de tener los argumentos que nos permitan defendernos de las críticas y dejar la culpa atrás.
Así que ¡felicidades! Acabas de ser admitido en mi miniescuela médica sobre la obesidad. Cuando acabes de leer esta parte, tendrás más conocimientos sobre la salud metabólica y la biología de la obesidad que algunos médicos de atención primaria.
Los fundamentos de la medicina de la obesidad
Empecemos con las explicaciones convencionales de la vieja escuela de por qué engorda la gente. Estas explicaciones, a las que a menudo se alude genéricamente como factores de estilo de vida y que están en el origen del consejo de «come menos, muévete más», son:
• Factores de conducta: Algunas personas tienen conductas que las llevan a una ingesta excesiva de alimentos y a estilos de vida sedentarios.
• Factores del entorno: Los cambios del mundo moderno que nos hacen dependientes del automóvil y el predominio de los trabajos sedentarios han conducido a estilos de vida que promueven el sobrepeso.
• Factores socioculturales: La cultura de los alimentos industriales nos engorda. Hay muchos culpables potenciales: la comida rápida, los alimentos procesados, las grasas vegetales, el jarabe de maíz con alto contenido en fructosa, los carbohidratos baratos y abundantes, el acceso limitado a frutas y verduras, y otros.
Los factores de estilo de vida son importantes. Solo porque sean de la vieja escuela no es equivocado señalarlos, y no los descarto por completo. Los factores de conducta, como las formas de comer poco saludables, son causas reales de obesidad y pueden aconsejar intervenciones efectivas. También necesitamos trabajar a nivel social para que los estilos de vida saludables sean más accesibles y asequibles para todo el mundo.
Al mismo tiempo, sin embargo, estas explicaciones tienden a considerar la obesidad como el resultado de unas opciones voluntarias y, por tanto, alterables, incluso aunque se sepa que están fuertemente influidas por el entorno y la cultura. Si se tratara de las únicas culpables, decirle a alguien «deja de comer tanto» podría incluso ser razonable.
Pero, gracias a los avances científicos, hoy conocemos dos nuevas causas que explorar y tratar, y que ponen en tela de juicio las estrategias convencionales del «come menos, muévete más» o del recuento de calorías: la desregulación neurohormonal y la genética.
DOLENCIAS VINCULADAS A LA OBESIDAD
Antes de recetarte análogos del GLP-1, el médico debería examinarte para ver si sufres alguno de los siguientes trastornos o dolencias, que podrían estar contribuyendo a la obesidad que padeces.
• Síndrome del ovario poliquístico (SOP)
• Síndrome metabólico
• Prediabetes
• Diabetes tipo 2
• Hipotiroidismo
• Trastorno por atracón
• Síndrome de la ingesta nocturna
• Apnea del sueño
• Depresión o trastornos emocionales
Las hormonas y el cerebro
La ciencia ha empezado a reconocer que muchas de las causas subyacentes de la obesidad son en gran medida fisiológicas, no simplemente conductuales, debido a una actividad neurohormonal anormal en el cerebro.
Para regular el peso, el hipotálamo (glándula situada en el cerebro) se comunica con las hormonas adiposas (de la grasa), el sistema digestivo y las hormonas pancreáticas, así como los nutrientes de los alimentos que ingieres.[1] Cuando te encuentras en un estado de salud óptimo, todas estas hormonas funcionan coordinadas con el cerebro para mantener la homeostasis energética del cuerpo; es decir, comes lo que necesitas para satisfacer las necesidades de energía, el cuerpo metaboliza los alimentos para obtener energía y mantienes un peso estable. No es posible controlar conscientemente las señales de las hormonas, pero, cuando el cerebro las recibe, sí se notan los efectos. Estas señales controlan aspectos como el hambre que sentimos, lo rápido que experimentamos la sensación de saciedad o lo bien que nos sabe la comida. Dicho con otras palabras, es la forma en que el sistema nervioso central nos empuja a comer, del mismo modo en que la necesidad de oxígeno que tiene el cuerpo nos impele a respirar.
LA BIOLOGÍA DE LA GANANCIA DE PESO
Hay más de 400 genes y 40 hormonas implicadas en la regulación del peso.
Cuando estas hormas se desregulan —y en breve explicaré algunas de las razones por las que ocurre esto—, no eres capaz de dejar de comer en la misma medida en que no podrías dejar de respirar. Se trata de un problema fisiológico, no meramente conductual.
Aunque esta imagen pueda parecer complicada, es en realidad una descripción muy simplificada de los complejos mecanismos de interrelación entre el cerebro, el sistema digestivo, el páncreas, la grasa y la alimentación.[2] Incluye las nueve hormonas implicadas en el peso corporal de las que más sabemos: la grelina, el péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1), el péptido YY (PYY), la colecistoquinina (CCK), la insulina, el polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), el glucagón, la amilina y la leptina.
La grasa es un órgano
Pocas personas se dan cuenta de que la grasa no es una masa amorfa y pasiva que simplemente está ahí ocupando espacio. De hecho, se trata de un órgano muy potente y dinámico. Hasta diría que es el más potente con el que contamos. Y, cuando se hace demasiado potente, es el principal impulsor de la desregulación hormonal que hace casi imposible adelgazar y cada vez más fácil engordar.
El tejido adiposo (la grasa) produce más de 600 adipocinas, unas sustancias similares a las hormonas que influyen, entre otras cosas, en la regulación del apetito, la sensibilidad a la insulina, la inflamación o las enfermedades cardiacas.[3] Una de las adipocinas más importantes es la leptina, la hormona de la saciedad, que se comunica directamente con el cerebro para mantener el equilibrio del almacenamiento saludable de grasa. Cuando existe un aumento de grasa en un cuerpo con un peso óptimo, la leptina avisa al cerebro para que inhiba la ingesta de alimentos y estimule el gasto de energía. Por el contrario, en un cuerpo demasiado delgado, disminuirá la leptina, avisando al cerebro de que es necesario comer y conservar la energía.
Por tanto, a más grasa, más leptina, y, dado que la leptina es la hormona de la saciedad, podríamos asumir que esta situación sería óptima, pues el cerebro recibiría la señal de disminuir el hambre a fin de reducir la acumulación de grasa. Lamentablemente, no es así. Al igual que ocurre con la resistencia a la insulina (de la que hablaremos a continuación), cuando hay demasiada leptina, el cerebro se vuelve resistente al mensaje de la hormona, con la consecuencia de que se reduce la sensación de saciedad, lo que lleva a comer más de la cuenta, a engordar y a promover el ciclo de producción excesiva de leptina.[4]
Podría pensarse que, si partimos de un peso óptimo, ¿no debería el cuerpo permanecer sensible a la leptina y mantener el equilibrio de peso y sensación de hambre? Así era históricamente. Sin embargo, las investigaciones han descubierto que las neuronas del cerebro receptoras de la leptina se han visto perjudicadas por la dieta moderna occidental, compuesta de alimentos apetecibles de manera «antinatural» por su composición rica en carbohidratos simples y grasa saturada.[5]
Se ha generado un ciclo difícil de romper: comer alimentos hipersabrosos afecta a la comunicación leptina-cerebro, lo que lleva a que se reduzca la sensación de saciedad y aumente el apetito, con la consiguiente ganancia de peso, que genera resistencia a la leptina…, la cual lleva a desear ingerir alimentos hipersabrosos. (Sería como cuando le das a alguien la mano y se te lleva el brazo pero a lo grande).
La resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina es otro tipo de anomalía neurohormonal que constituye una razón muy frecuente por la que la gente engorda fácilmente y luego tiene problemas para adelgazar.
CÓMO EL CUERPO ALMACENA ENERGÍA
(O SEA, CÓMO ACUMULA GRASA)
1. Se ingieren alimentos (sobre todo carbohidratos).
2. Los carbohidratos se descomponen en glucosa.
3. El páncreas segrega insulina para ayudar al cuerpo a absorber la glucosa.
4. El exceso de glucosa se almacena en forma de grasa. Con el tiempo, el exceso de glucosa y de grasa genera resistencia a la insulina.
5. El exceso de grasa disminuye la sensibilidad a la leptina.
El alimento es lo que usa el cuerpo para generar y almacenar energía. Todos los alimentos están compuestos por tres macronutrientes: carbohidratos, proteína y grasa. Los alimentos que ingieres, sean del tipo que sean, acaban descomponiéndose en elementos que el cuerpo necesita:
Carbohidratos 
Glucosa
Proteína Aminoácidos
Grasa Ácidos grasos
La glucosa, que proviene de la descomposición de los carbohidratos, es la fuente de energía instantánea que prefiere el cuerpo. Pero no podemos hacer nada solo con glucosa. Para que la glucosa alcance su destino, tiene que viajar en el vehículo hormonal llamado insulina. Las células beta del páncreas segregan la insulina necesaria para que la glucosa llegue al cerebro, los músculos y los demás lugares donde se la necesita.
El cuerpo puede hacer tres cosas con la glucosa:
• Quemarla para obtener energía instantánea.
• Convertirla en cantidades limitadas de glicógeno para un uso posterior.
• Almacenarla en forma de grasa.
¿Qué ocurre cuando comes demasiados carbohidratos y azúcar y acabas teniendo demasiada glucosa en el cuerpo? El páncreas tiene que trabajar más de la cuenta para segregar la insulina que permitirá que la glucosa se almacene en forma de grasa.
Con el tiempo, si te circula demasiada glucosa por el cuerpo y se te acumula demasiada grasa, la insulina no funcionará tan bien como antes. Desarrollarás resistencia a la insulina, precursora de la diabetes. Cuando se padece diabetes tipo 2, a la resistencia a la insulina se le añade el agotamiento del páncreas, que puede dejar de producir insulina por completo.
En los casos de resistencia a la insulina, aunque el páncreas continúa segregándola, el cuerpo se hace cada vez más insensible a ella. La consecuencia es que se requiere cada vez más insulina para que la glucosa circule y abastezca de energía al cuerpo o se almacene en forma de grasa. Y, mientras el cuerpo y el páncreas se ponen de acuerdo sobre cuánta insulina hace falta, la glucosa permanece en la sangre, lo que da lugar a la hiperglucemia (azúcar alto en sangre).
A medida que suben los niveles de insulina, el cuerpo tiende a emitir aún más señales para acumular grasa y aumentar la sensación de hambre. En lugar de utilizar la glucosa para transformarla en energía instantánea, el cuerpo se vuelve más proclive a almacenarla. Incluso en un cuerpo sano, si los niveles de glucosa exceden las necesidades de energía, la glucosa se almacenará en forma en grasa.
Todos estos cambios hormonales causados por la resistencia a la insulina explican lo que está ocurriendo en el cuerpo cuando la gente dice: «Por más que lo intente, sigo engordando». Antes los médicos asumían que la persona estaba haciendo algo mal. Hoy sabemos que, en realidad, el problema podría provenir de la resistencia a la insulina.
Además de la leptina y la insulina, hay otras señales hormonales que tienen un papel fundamental en la regulación, a través del hipotálamo, de la ingesta de alimentos y el gasto de energía:
• La grelina, secretada por el estómago, estimula el apetito.
• El péptido YY (PYY) y la colecistoquinina (CCK), secretados por el intestino, inhiben la ingesta de alimentos (disminuyen el apetito) y ralentizan el vaciado del estómago.
• El glucagón, secretado por el páncreas, mantiene la homeostasis energética y de la glucosa en sangre. Cuando se da una restricción de energía (alimentos), reduce el apetito y aumenta el gasto de energía.
• La amilina, secretada por el páncreas junto con la insulina, suprime el apetito e inhibe la ingesta de alimentos, ralentiza el vaciado del estómago y detiene la secreción del glucagón.
• El péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), secretados por el intestino, estimulan la secreción de insulina y suprimen la de glucagón para gestionar la ingesta de nutrientes; regulan el hambre y ralentizan el vaciado del intestino.
Por qué las dietas son tan destructivas
La pérdida de peso conduce a cambios biológicos compensatorios que hacen que sea casi imposible mantener el peso alcanzado al adelgazar. Como en los casos anteriores, la causa está en las hormonas. En un estudio de 2011, se demostró que existen desequilibrios hormonales significativos que se prolongan hasta un año después del adelgazamiento.[6]
En teoría, la restricción de calorías debería dar lugar a la pérdida de grasa. Pero estoy segura de que has probado esa estrategia y sabes lo que ocurre: se dispara el hambre, que se vuelve omnipresente. Si no comes, estás pensando todo el tiempo en lo siguiente que vas a comer. La razón es que el sistema digestivo estimula la producción de grelina, que grita: «¡Me muero de hambre! ¡Dame comida!».
También sabemos que, cuando restringimos las calorías y perdemos peso, el cuerpo responde enviando al cerebro menos leptina, CCK, PYY y GLP-1, lo que promueve el hambre y lleva a engordar de nuevo.
Los estudios con imágenes por resonancia magnética han demostrado que, cuando se reducen los niveles de leptina, el cerebro responde ante la vista de comida estimulando sus centros de gratificación. Estos estudios también muestran que cada vez que te sometes a dieta, las reacciones del cerebro se vuelven más potentes.[7] Si alguna vez te has sentado a una mesa presidida por una bandeja de dónuts de reluciente glaseado sin poder dejar de pensar en ellos, la razón es esta. Estabas sufriendo los efectos de un funcionamiento neurohormonal anormal.
La «cura» de la dieta baja en carbohidratos
Ahora ya entiendes la razón fisiológica que hace prácticamente imposible existir en un estado crónico de ingesta baja de calorías. Como la manera más factible de quemar grasa es reducir la insulina, si queremos deshacernos de la grasa únicamente mediante la restricción de alimentos, la teoría es que podría hacerse con una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica.
Igual que los nutrientes que ingerimos pueden alterar el funcionamiento hormonal apropiado, también pueden corregirlo. Las dietas altas en azúcar y en carbohidratos promueven la resistencia a la insulina. Pero si restringimos los carbohidratos, habrá menos glucosa circulando por el sistema, el nivel de azúcar en sangre permanecerá bajo y el páncreas responderá secretando menos insulina.
Cuando el cuerpo necesite energía en este estado de restricción de glucosa, acudirá al hígado, que almacena azúcar justo para cuando se dé esta situación. El hígado es como un generador de reserva que tiene el cuerpo para cuando falta energía en el sistema. En un par de días, el cuerpo quemará rápidamente esas reservas y luego pasará a quemar la grasa, un fenómeno conocido como cetosis. Al quemar la grasa, los niveles de leptina empezarán a normalizarse y se tendrá menos hambre. Y, con el tiempo, también desaparecerá la resistencia a la insulina.
CÓMO EL CUERPO QUEMA ENERGÍA
(O SEA, CÓMO PIERDE GRASA)
1. Estado de ayuno, reducción de calorías, ingesta muy baja de carbohidratos.
2. Decrece la insulina.
3. Se quema el azúcar almacenado en el hígado.
4. Se quema la grasa del cuerpo y del hígado.
5. Aumenta la sensibilidad a la leptina.
El problema es que, en la práctica, muy poca gente es capaz de mantener a largo plazo una dieta baja en carbohidratos. No estamos diseñados para descartar grandes grupos de alimentos, y hacerlo puede conllevar numerosos inconvenientes.
No es solo que las dietas no nos funcionen, sino que además pueden empeorar las cosas al abocarnos rápidamente a la desregulación hormonal. La gente no suele ponerse a dieta solo una vez, sino que entra en la dinámica del efecto rebote. Y, cuanto más se pone a dieta, más difícil resulta adelgazar la siguiente vez. La restricción potencia las señales de hambre, por lo que la gente no solo recupera el peso que había perdido, sino que engorda aún más. Y, cada vez que nos volvemos a poner a dieta, aumenta un poco el punto de referencia que tiene el cuerpo para tratar de mantener un peso determinado mediante la homeostasis.
He visto innumerables pacientes cuyos problemas de peso son la consecuencia directa de décadas de dietas con efecto rebote. Como Gretchen, un ama de casa con hijos del noreste de Estados Unidos (he cambiado los nombres de todos los pacientes y, a veces, los detalles identificativos, para proteger su intimidad). En la universidad, no estaba contenta con su 1,69 de estatura y sus 72 kilos. Aunque el índice de masa corporal la situaba en la categoría de sobrepeso, es probable que tuviera un peso metabólico sano (hablaré más sobre los pros y los contras del IMC como herramienta de evaluación en el capítulo 4).
MI HISTORIA
Engordar por ponerme a dieta
Me he pasado toda la vida creyendo que tenía sobrepeso no por cómo me sentía, sino por mi aspecto. Al final, tras años de someterme a dieta, llegué a estar obesa, pero ya no quería seguir poniéndome a régimen. Me preocupaba que los análogos del GLP-1 fueran a ser más de lo mismo, pero lo cierto es que cambiaron mi vida para siempre.
Gretchen
Como les ocurre a muchos de mis pacientes, las ideas culturales en torno al peso y la belleza llevaron a Gretchen a una vida de dietas con efecto rebote desde la época de la universidad. Cada vez que se ponía a régimen, perdía 7 kilos y luego recuperaba más de lo que había adelgazado. Al cumplir 40 años, alcanzó los 90 kilos, momento en que decidió someterse a un régimen de «batidos». Bebía dos batidos al día, se aplicaba furiosamente a hacer ejercicio y luego tomaba una cena «sensata». En cinco meses bajó a 69 kilos, pero no fue capaz de mantenerlos. A partir de ese momento, comenzó a recuperar peso sin poder hacer nada para detener el proceso. En nuestra primera consulta había alcanzado los 102 kilos y estaba deprimida y enfadada. Había decidido no volver a ponerse nunca más a dieta. Sin embargo, su historial le había dejado huella: se había vuelto resistente a la insulina y prediabética, y padecía un dolor debilitante en las articulaciones.
Las dietas también conducen a una adaptación metabólica
No son solo las hormonas del hambre las que te conducen a recuperar el peso perdido tras un régimen de adelgazamiento. Las dietas también afectan al índice metabólico basal (IMB), que es la cantidad mínima de calorías que necesita quemar el cuerpo para sobrevivir. Dicho con otras palabras, hacer régimen enseña al cuerpo a sobrevivir con menos calorías, un efecto que persiste mucho tiempo después de acabar la dieta, y probablemente para siempre.
Son muchos los estudios que han llegado a esta conclusión. El más famoso es el que analizó el metabolismo basal de los dieciséis concursantes de un programa de la televisión estadounidense de la primera década del siglo llamado The Biggest Loser (Perder para ganar, en España), en el que los participantes competían para ver quién adelgazaba más a lo largo de treinta semanas.[8] A modo de resumen diremos que, a causa de la adaptación metabólica, cuantas más veces nos sometemos a dieta, más esfuerzo nos cuesta perder kilos.
La genética y la epigenética
Hay aún otra pieza fundamental para completar el puzle que explica por qué puede ser tan difícil perder el peso que nos sobra: la obesidad es en gran medida genética. En estudios realizados con gemelos se ha demostrado que la tendencia del cuerpo a engordar se debe en un 70 % aproximadamente a la herencia familiar. Solo un 30 % está ligado al entorno.[9]
Sabemos esto gracias al trabajo pionero del doctor Albert Stunkard, un investigador médico que fue de los primeros en exponer el profundo error de achacar la obesidad principalmente a un «desorden de la voluntad», tal y como lo describían los médicos a principios del siglo xix. De no ser por los estudios que realizó Stunkard sobre adopciones y gemelos en la década de los ochenta, quizá hoy no existiría la especialización médica en obesidad.
Stunkard examinó en primer lugar a 540 adultos adoptados y comparó su peso con el de sus padres adoptivos y biológicos. Averiguó que no existía ninguna relación entre el peso de las personas adoptadas y sus padres adoptivos, que eran quienes les habían suministrado el alimento y servido de modelo mientras crecían. En cambio, el peso de los participantes en el estudio coincidía en gran medida con el de sus padres biológicos.
Estos hallazgos tan sorprendentes aportaron una explicación que apoyaba la hipótesis de que la naturaleza prepondera sobre la crianza, y que se consolidó aún más cuando Stunkard prosiguió sus estudios con cientos de gemelos que se habían criado tanto juntos como separados.[10] El investigador averiguó que el IMB de los gemelos era prácticamente idéntico, independientemente de si habían crecido juntos o separados, lo que reforzaba la idea de que el entorno (la crianza) era en gran medida irrelevante en lo que respectaba al peso corporal.
¿Significa esto que deberíamos dejar de tratar de cambiar nuestra conducta y el entorno? Ni siquiera el doctor Stunkard pensaba semejante cosa. Pero sus estudios ponen de relieve que el sobrepeso es un fenómeno principalmente biológico que requiere soluciones más allá de la iniciativa individual.
El misterioso pico de obesidad actual
Desde que Stunkard desarrolló su investigación, se han vinculado a la obesidad más de 500 genes.[11] Sin embargo, la genética por sí sola no puede explicar que, desde 1980, haya aumentado la prevalencia de la obesidad en la población. Entre 1980 y 2018, el porcentaje de población estadounidense con IMC superior a 30 pasó del 13,4 % al 42,4 %. También aumentó durante este periodo la población con obesidad extrema (IMC de 40 o superior), pasando del 0,9 % al 9,2 %.[12]
¿Qué fue entonces lo que ocurrió en 1980? Para explicar este aumento tan acusado de la obesidad se han sugerido muchas explicaciones, que van desde los subsidios al maíz hasta la comida basura hipersabrosa o la generalización del uso del aire acondicionado. Este cambio de porcentaje de población es demasiado rápido para que lo pueda explicar la genética. Sin embargo, la emergente ciencia de la epigenética aporta la explicación de un posible componente hereditario.
La epigenética, que significa literalmente «por encima de la genética», es el estudio de cómo se produce la intersección entre la genética y la exposición a la vida. Esta exposición —fetal, viral, al entorno, nutricional, etc.— tiene el potencial de cambiar la expresión de los genes. Como ha afirmado el investigador sobre la obesidad George Bray, en una cita que popularizó la científica Elizabeth Blackburn: «Los genes cargan el arma y el entorno aprieta el gatillo».[13]
Aún sigue siendo objeto de debate la idea de que la epigenética pudiera ser heredable. Por ejemplo, sería posible argumentar que, cualquiera que fuese el nuevo factor que se introdujo en 1980, este habría simplemente persistido, influyendo en la expresión de los genes de cada generación mediante la exposición inmediata a él. Dicho de otro modo: si los subsidios al maíz fueron la causa del pico, habríamos estado comiendo demasiado jarabe de maíz desde esa fecha.
CUATRO DÉCADAS DE AUMENTO DE LA OBESIDAD[14]
Sin embargo, algunos estudios indican la posibilidad de que la epigenética relacionada con la obesidad se transmita de generación en generación. Por ejemplo, se descubrió que los hijos nacidos de madres que habían adelgazado después de una cirugía bariátrica practicada antes del parto tenían menos riesgo de padecer obesidad que los nacidos de madres que habían dado a luz antes de dicha operación.[15]
Por qué importa todo esto
Las investigaciones apuntan a que en 2030 serán obesos aproximadamente el 50 % de los adultos estadounidenses y un 25 % padecerá obesidad severa (con IMC por encima de 35).[16] Si pudiéramos encontrar un modo de combatir de manera generalizada la obesidad de una sola generación —una posibilidad muy ambiciosa, aunque factible si se generalizara el uso de los análogos del GLP-1—, es muy probable que pudiéramos ser por fin capaces de revertir esa tendencia que comenzó en los años ochenta. El resultado sería que prácticamente la mayoría de la población futura no tendría que depender de la intervención médica para mantener un peso saludable, es decir, la situación en la que hoy nos encontramos.
La promesa de los análogos del GLP-1
Cualquiera que sea la razón más preponderante o crucial de la obesidad, la realidad es que muchos estadounidenses están enfermos y aún lo estarán más. Aunque la obesidad no sea un indicador perfecto, sí que predice con bastante acierto la posibilidad de que quienes la padecen sufran enfermedades agudas en el futuro. Por suerte, hoy contamos con medios potentes para tratar e incluso revertir esta dolencia, tanto si la causa es conductual como ambiental, sociocultural, hormonal, metabólica o genética.